aanvraagformulier gemeentelijke mantelzorgpremie

Aanvraagformulier gemeentelijke mantelzorgpremie

De gemeentelijke mantelzorgpremie is niet cumuleerbaar met het zorgbudget van de Vlaamse Zorgkas.

Krijgt u een zorgbudget van de van de Vlaamse Zorgkas (€ 140,00 per maand)?
Dan heeft u geen recht op een gemeentelijke mantelzorgpremie.
U kan beide niet cumuleren.

Naam van de mantelzorger *

Voornaam *

straat en nummer *

postnummer en gemeente *

telefoonnummer *

E-mailadres *

Rekeningnummer *

Naam van de zorgbehoevende *

voornaam *

Geboortedatum *

straat en nummer *

postcode en gemeente *

thuiszorgdiensten

huisarts

Beschrijf hieronder welke taken die u als mantelzorger opneemt

Desgewenst kunt u hier een bewijs van de BEL-RAI score opladen

Geef het bestand uw eigen naam mee.

Verdere info

De mantelzorger en de zorgbehoevende verklaren zich akkoord met het onderzoek door de sociale dienst van het OCMW Berlare, overeenkomstig het gemeentelijk reglement mantelzorgpremie. De zorgbehoevende verklaart dat de mantelzorger op regelmatige basis en niet beroepsmatige wijze zorg verleent.

De zorgbehoevende dient één van onderstaande scores te hebben op de BelRAI-screener:

Score 12/30 voor de hele BelRAI-screener en geen 5,5/12 of meer op ADL/IADL
Score 4,5/12 voor de modules ADL én IADL (opgeteld) en geen 13/30 of meer voor de hele BelRAI-screener
Score 3 óf 4/6 op de module Cognitie én geen 13/30 of meer voor de hele BelRAI-screener én geen 5,5/12 of meer op ADL & IADL

Opgelet: elk kalenderjaar uiterlijk 31/12 moet de nieuwe aanvraag ingediend worden bij de cel thuis- en ouderenzorg.

Klik in het vierkantje *

reCAPTCHA is required.

Duid aan dat je geen robot bent, voor je het formulier verzendt